BGH zur Versicherung: Ausschluss muss verständlich sein
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat in einem aktuellen Urteil entschieden, dass Ausschlussklauseln in Versicherungsverträgen klar und verständlich formuliert sein müssen. Diese Entscheidung hat weitreichende Folgen für die Versicherungsbranche und stärkt die Rechte der Versicherten.
Unklare Formulierungen sind unwirksam
Versicherer dürfen für bestimmte krankheitsbedingte Behandlungen Ausschlussgründe festlegen. Doch wenn diese Klauseln zu vage formuliert sind, sind sie unwirksam, wie der BGH klarstellte. Im konkreten Fall ging es um eine Auslandskrankenversicherung, die pauschal die Leistungspflicht bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand ausgeschlossen hatte. Diese Klausel wurde vom BGH als intransparent und somit unwirksam bewertet (Urt. v. 10.06.2024, Az. IV ZR 129/23).
Hintergrund des Urteils
Der Fall betraf einen Versicherten, der aufgrund seiner Diabetes Mellitus Typ 2 Erkrankung während einer Reise nach Miami stationär behandelt werden musste. Die Kosten hierfür beliefen sich auf etwa 35.000 Euro. Die klagende Krankenversicherung übernahm die Kosten und verlangte die Hälfte des Betrages von einer weiteren Versicherung, die ebenfalls eine Auslandskrankenversicherung als Zusatzleistung anbot. Diese verweigerte jedoch die Zahlung mit Verweis auf ihre Ausschlussklausel.
Transparenzgebot des BGB
Der BGH entschied, dass die Klausel bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand gegen das Transparenzgebot aus § 307 Abs. 1 S. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) verstößt und somit unwirksam ist. Laut dem Urteil müssen Versicherungsnehmer klar erkennen können, welche Krankheiten konkret zu einem Leistungsausschluss führen und in welchem Umfang der Versicherungsschutz ausgeschlossen wird.
Beispielhafte Aufzählungen reichen nicht aus
Der BGH kritisierte zudem, dass die Klausel nur eine Reihe nicht abschließender Beispiele nannte, wie etwa Krankenhausaufenthalte in den letzten zwölf Monaten oder Diagnosen wie unheilbar oder chronisch. Diese Beispiele ließen keine einheitlichen Kriterien erkennen, was die Formulierung zu vage machte.
Umfang des Ausschlusses muss klar sein
Auch der Umfang des Ausschlusses blieb unklar. Der Versicherte konnte nicht erkennen, ob die Leistung für eine Behandlung wegen der fraglichen Vorerkrankung ausgeschlossen ist oder auch für eine während der Reise auftretende Krankheit, die durch die Vorerkrankung verursacht wurde.
Fazit
Im Ergebnis entschied der BGH, dass die Versicherung, die für die Kosten aufgekommen ist, die Hälfte der Kosten nach § 78 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz ersetzt verlangen kann. Dieses Urteil setzt einen wichtigen Präzedenzfall und könnte Versicherer dazu zwingen, ihre Vertragsbedingungen klarer und verständlicher zu formulieren.